Przetoka okołoodbytnicza i ropień okołoodbytniczy

(zwane w dalszej części - dla skrótu - "przetoką odbytu" i "ropniem odbytu")

Wiadomości o przetoce i ropniu okolicy odbytu umieściłem najpóźniej w rozdziale POCZYTAJ O SCHORZENIACH nie dlatego, iż są one mało istotne. Wręcz przeciwnie są to schorzenia niezwykle, niemal przysłowiowo trudne w leczeniu. Wśród chirurgów funkcjonuje powiedzenie, iż "wielokrotnie więcej lekarzy straciło swój autorytet lecząc przetoki okołoodbytnicze, niż go zyskało". Stąd trudno mi było "zabrać się" za ten trudny i budzący kontrowersje także wśród lekarzy temat w formie pisemnej - no, ale w końcu się zdecydowałem...

Przetoki i ropnie okolicy odbytu towarzyszą ludzkości od zarania dziejów, choć prawdą jest, że nie są one najczęstszymi schorzeniami tej okolicy. Wśród ogółu schorzeń proktologicznych stanowią one zaledwie około 5-8 % przyczyn korzystania z pomocy specjalistów. Wyróżnia je natomiast stopień trudności w leczeniu - słusznie uważa się operacje przetok za najtrudniejszą część proktologii. O trudności tej stanowi zarówno potencjalne zagrożenie uszkodzeniem zwieracza odbytu i w konsekwencji nietrzymaniem stolca, jak i znaczny odsetek nawrotów pooperacyjnych - sięgający według różnych danych literaturowych nawet do 30%. Stąd niewielu lekarzy specjalizuje się w operowaniu przetok, a jeszcze mniej może powiedzieć, iż osiąga w tym dobre rezultaty. Co ciekawe - leczenie operacyjne przetok ma już kilka tysięcy lat tradycji, a techniki operacyjne opisywał już ojciec medycyny - Hippokrates z Kos. Co jeszcze ciekawsze - jeden z opisywanych przez niego sposobów operowania przetoki przetrwał niemal niezmieniony do czasów współczesnych - mam tu na myśli technikę powolnego przecięcia przetoki z zaoszczędzeniem zwieracza - poprzez przełożenie nici przez kanał przetoki. Przetoka zyskała sobie jeszcze raz istotne miejsce w historii medycyny - a to za sprawą nadwornego chirurga Ludwika XIV -"Króla Słońce". Był nim Charles Francois Felix. Wykonał on, po trwających ponad rok przygotowaniach - uwieńczoną sukcesem operację przetoki okołodbytniczej u cierpiącego na nią przez wiele lat króla. W nagrodę od wdzięcznego królewskiego pacjenta otrzymał tytuł szlachecki i legendarne wręcz honorarium - bodaj najwyższe w dziejach medycyny. Po jego wyczynie status chirurga znacznie wzrósł we Francji, a przypominam, iż w tych czasach chirurgia nie była w zasadzie częścią medycyny naukowej, parali się nią raczej stojący znacznie niżej w hierarchii cyrulicy, balwierze i felczerzy. Pozostałością tego oddzielenia chirurgii od reszty medycyny jest do dzisiaj obowiązujący w Anglii tytuł chirurga (mister a nie doctor) i osobne stowarzyszenie zawodowe, oddzielone od reszty lekarzy. Stąd nad losem kształcącego się w chirurgii mówi się w Anglii żartem, iż "musi najpierw starać się wiele lat, aby mówiono do niego doctor, a potem następnych sześć czy siedem lat, aby z powrotem mówiono mister".

Tyle dygresji na tematy historyczne.

Dlaczego operacje przetok są tak trudne i tak nie lubiane?

Czym jest przetoka okołodbytnicza, czym jest ropień okołodbytniczy?

Pora na odrobinę anatomii, wspartej rysunkami.

Ostatnim odcinkiem przewodu pokarmowego jest jelito grube, a ono z kolei kończy się odbytem. W tym miejscu nabłonek przewodu pokarmowego, pochodzący z wewnętrznego listka zarodkowego (entodermy) łączy się z nabłonkiem skóry, pochodzącym z ektodermy. Połączenie entodermy z ektodermą i kształtowanie się ostatecznej formy odbytu (w rozwoju płodowym jest on przejściowo zarośnięty) jest powodem występowania wielu wad wrodzonych, będących jednak z natury rzeczy specyfiką chirurgii dziecięcej. Linia tego połączenia, kształtująca się u płodu - ma u dorosłego formę tak zwanej linii grzebieniastej.

Linia ta składa się z uwypukleń - tak zwanych brodawek odbytu, i znajdujących się u ich podstawy zagłębień - tak zwanych krypt odbytu. W głębi krypt leżą gruczoły, które mogą wrastać dość głęboko w otaczające tkanki. Z tymi właśnie gruczołami i samymi kryptami odbytu wiąże się początek powstawania przetoki odbytu. Nie wiadomo, dlaczego dochodzi do pogłębiania się krypt i ich wrastania w okołoodbytnicze tkanki, nie wiadomo też, dlaczego czasami w przebiegu tego procesu dochodzi do zatkania wewnętrznego ujścia krypty w linii grzebieniastej. Gdy tak się jednak stanie - dochodzi zawsze do gromadzenia się nie mającej ujścia wydzieliny i powstania ropnia odbytu - gdyż treść zawarta w takiej krypcie jest zawsze zakażona - z definicji niejako, składa się bowiem w zasadzie z treści kałowej, a ta jak wiadomo w 1/2 suchej masy składa się z bakterii.

Ta tak zwana teoria "odkryptowa" jest obecnie obowiązującym w proktologii wyjaśnieniem pochodzenia ropnia okołodbytniczego. Poza tym udowadnia ona, iż ropień i przetoka - to dwie fazy tego samego schorzenia - ostrą fazą jest ropień, zaś z chwilą jego samoistnego przebicia się przez skórę dochodzi do powstania przetoki.

Przetoka okołodbytnicza, będąca najczęściej skutkiem przebytego ropnia - to dodatkowy kanał łączący odbyt ze skórą, poza naturalnym otworem odbytu.

W przetoce wyróżniamy więc ujście wewnętrzne (niemal zawsze w obrębie krypty w linii grzebieniastej), kanał (czasami rozgałęziony) i ujście zewnętrzne (lub kilka ujść w przetokach rozgałęzionych). Przetoki znamiennie częściej występują u mężczyzn - stosunek M/K wynosi około 2:1.

Istnieją różne odmiany przetok, ich klasyfikacja nie jest tylko kwestią teorii, bowiem od rodzaju przetoki zależą możliwości jej operowania.

Nie obędzie się znowu bez kilku wiadomości z anatomii.

Przypomnijmy sobie schemat okolicy odbytu - jego końcowy odcinek otacza pierścień mięśniowy nazywany zwieraczem odbytu. Ten miesień, a właściwie zespół kilku mięśni warunkuje tak zwane trzymanie stolca - czyli jego spoczynkowy skurcz powoduje, iż wydalanie stolca odbywa się w warunkach prawidłowych jedynie wtedy, gdy tego chcemy. Zwieracz wtedy się rozluźnia, dochodzi do wypróżnienia, potem wraca jego spoczynkowe napięcie. W okresie pomiędzy wypróżnieniami - czyli przez większość naszego życia - zwieracz jest napięty. Jeśli z różnych względów dochodzi do uszkodzenia zwieracza - mamy do czynienia z nietrzymaniem stolca. Nieotrzymanie może mieć różne nasilenie - w pierwszym stopniu, najlżejszym - nie są utrzymywane gazy, w stopniu drugim nie panujemy w pełni nad trzymaniem stolca płynnego, wreszcie w stopniu trzecim nie jest utrzymywany stolec stały (uformowany). Nietrzymanie stolca może mieć różne przyczyny - do osłabienia zwieraczy dochodzi na przykład u ludzi w podeszłym wieku, najczęstszą przyczyną u kobiet jest okołoporodowe pękniecie krocza. Nas jednak mięśnie zwieracze, jak i ich uszkodzenie objawiające się różnego stopnia nieotrzymaniem interesują ze względu na ich związek z przetoką.

Zwieracz odbytu składa się z dwóch głównych części: zwieracza wewnętrznego, zbudowanego z mięśni gładkich, nie podlegającego kontroli naszej woli i nie mającego według współczesnych poglądów istotnej roli w mechanizmie nieotrzymania stolca, oraz ze składającego się z trzech części (pierścieni) zwieracza zewnętrznego, którego uszkodzenie jest odpowiedzialne za nietrzymanie stolca. Dokładnie chodzi tu o uszkodzenie części głębokiej i środkowej zwieracza wewnętrznego - jego część powierzchowna może być bez szkody dla zdrowia przecięta.

Kanał przetoki może w różnym stopniu przechodzić (przenikać, penetrować) przez mięśnie zwieracze, w swojej drodze na zewnątrz, w kierunku skóry.

Mówimy wtedy o przetoce międzyzwieraczowej, przezzwieraczowej, nadzwieraczowej itd.

Po co te uwagi o anatomii i uszkodzeniach zwieraczy?

Otóż w pewnym uproszczeniu można powiedzieć, iż jedynym skutecznym leczeniem przetoki jest jej usunięcie połączone z jednoczesnym "otwarciem" jej kanału w kierunku do światła odbytu. Spójrzmy teraz na schemat - czasami, aby to uczynić musielibyśmy przeciąć mięśnie zwieracze, a konsekwencje już znamy! A zatem niemal kwadratura koła - albo nieradykalne leczenie przetoki i niemal pewny nawrót, albo uszkodzenie zwieracza i nieotrzymanie stolca!

Przed takim dylematem, przynajmniej częściowo - staje chirurg podejmujący się leczenia przetoki. Na szczęście chirurgia znalazła już sposoby na rozwiązanie tego problemu, ale niebezpieczeństwo uszkodzenia zwieracza zawsze towarzyszy chirurgowi przy operacji przetoki.

Wiemy już, że ropień i przetoka odbytu to jakby dwie postacie tego samego schorzenia. Pora omówić ich objawy.

Ropień objawia się w sposób ostry, jako bolesne zgrubienie w okolicy odbytu. Ból narasta w ciągu kilku dni, a czasami nawet w kilkanaście godzin, pojawia się gorączka, zależnie od wielkości i głębokości położenia ropnia pośladek w okolicy odbytu może być powiększony. Dolegliwości są często bardzo duże, pacjent nie może siedzieć ani leżeć. Często wewnątrz rosnącego guzka wyczuwa się "chełbotanie" treści ropnej. Czasami ropa przebija się samoistnie przez skórę, z reguły jest jednak konieczne nacięcie ropnia. Tu ważna uwaga - właściwe i dokładne nacięcie i opróżnienie ropnia odbytu (pomijając lekkie postacie ropnia podskórnego) wymaga zawsze znieczulenia ogólnego (narkozy). Konieczne jest bowiem dokładne otwarcie wszystkich komór ropnia, który może penetrować naprawdę głęboko (patrz rysunek) i zawierać w sobie nawet do pół litra cuchnącej treści ropnej. Spotykane jeszcze gdzieniegdzie opróżnianie ropnia w "znieczuleniu miejscowym" czy "zamrożeniu" należy przy obecnym poziomie wiedzy medycznej uważać za błąd w sztuce lekarskiej! Znieczulenie miejscowe ma swoje godne miejsce w "arsenale" chirurga, można w nim przykładowo wykonać bez problemu operację przepukliny w pełnym komforcie i bezpieczeństwie dla pacjenta, ale w leczeniu ropnia odbytu nie powinno być ono stosowane!

Właściwe nacięcie ropnia, opróżnienie go z wydzieliny i umożliwienie oczyszczania się jego jamy (drenaż) przynosi natychmiastową ulgę w dolegliwościach. Na częste pytania pacjentów "czy po nacięciu będzie boleć?" chirurg odpowiada - po nacięciu natychmiast przestanie boleć!

Ropień zwykle goi się szybko, jednak po jego zagojeniu istnieje niestety duże prawdopodobieństwo pozostania przetoki - szacuje się je obecnie na około 40%.

Przypominam - przetoka nie jest skutkiem "źle naciętego ropnia" - jest raczej jego naturalną konsekwencją. Nie znamy obecnie pewnego sposobu pozwalającego zapobiec powstawaniu przetoki po nacięciu ropnia. Próbuje się nie tyle zapobiegać - co w niektórych przypadkach wykonywać jednocześnie operację (nacięcie) ropnia i kształtującej się przetoki. Wyniki takich zabiegów "jednoczasowych" wydają się być obiecujące, ale istnieje kilka warunków, z których najważniejszy jest ten, aby zabieg od razu wykonywał chirurg - proktolog biegły w operacjach przetok. Ze względu na ostry i zwykle dramatyczny przebieg ropnia, przy którym pacjent szuka jak najszybszej pomocy lekarskiej - warunek ten w praktyce rzadko jest możliwy do spełnienia.

Poza tym nie każdy ropień kończy się powstaniem przetoki.

W praktyce zatem - proktolodzy spotykają się z przetokami już ukształtowanymi, podczas gdy ropień bywa problemem chirurgów "na ostrym dyżurze".

Czasami pacjenci z ewidentnym rozpoznaniem przetoki nie pamiętają, jakoby kiedykolwiek skarżyli się na ropień odbytu. Rzeczywiście może tak być - przetoka może powstać bez swego ostrego stadium (ropnia) lub ze stanem zapalnym tak niewielkim, iż pozostaje on niezauważonym przez pacjenta.

Wtedy pierwszymi dolegliwościami są objawy przetoki: sączenie treści ropnej w okolicy odbytu, uczucie "mokrego odbytu", będący jego skutkiem świąd i stany zapalne skóry w tej okolicy. Czasami wokół zewnętrznego otworu przetoki wyczuwa się zgrubienie, stwardnienie, czasami pacjenci "podglądając" tę okolicę potrafią zauważyć otwór przetoki z sączącą niekiedy kroplami, a niekiedy wręcz strumieniem (zwłaszcza przy ucisku) treścią ropną. Czasami też obecność przetoki, samej w sobie niewielkiej i niemal niezauważalnej - objawia się jedynie nawracającymi ropniami odbytu.

Jeśli stwierdzimy u siebie takie objawy - konieczna jest bezwzględnie konsultacja chirurgiczna! Apeluję tu nie tylko do pacjentów, ale i do ich lekarzy - nie próbujmy sami leczyć przetok poprzez stosowanie antybiotyków, nasiadówek czy innych metod zachowawczego leczenia - skierujmy pacjenta do lekarza mającego w tym względzie odpowiednie doświadczenie. Nieprawidłowy pierwszy zabieg - powoduje zawsze nawrót przetoki, a każda kolejna operacja jest coraz trudniejsza!

Leczenie przetoki odbytu jest wyłącznie operacyjne!

Jednak przed leczeniem należy precyzyjnie postawić rozpoznanie, wykluczyć obecność innych schorzeń, w tym szczególnie nowotworów odbytnicy (rektoskopia!). Moim zdaniem za diagnostykę przedoperacyjną bezwzględnie odpowiadać winien chirurg, który będzie osobiście operował danego pacjenta.

Pozwala to miedzy innymi na uniknięcie nieporozumień pomiędzy lekarzami, jak i pomiędzy lekarzem a pacjentem - w kwestii charakteru przetoki i możliwości jej wyleczenia.

Badania przedoperacyjne pozwalają ustalić przebieg kanału przetoki, jego stosunek do zwieraczy odbytu - a zatem pozwalają na właściwe zaplanowanie operacji. Jak dotąd żadne badania obrazowe, ani USG przezodbytnicze, ani nawet rezonans magnetyczny tej okolicy - nie okazały się mieć znaczenia większego - niż osobiste badanie przez doświadczonego chirurga!

Leczenie operacyjne przetoki, podobnie jak ropnia odbytu - powinno być wykonywane w odpowiednim znieczuleniu. Jedynie proste, powierzchowne (podskórne) przetoki mogą być operowane w znieczuleniu miejscowym - patrz uwagi o operacji ropnia. Zdecydowana większość przetok powinna być operowana w znieczuleniu ogólnym (lub przewodowym - zależnie od zasad obowiązujących w danym ośrodku proktologicznym).

Istnieje wiele metod operowania przetoki i nie miejsce tu na techniczne aspekty zabiegu i dyskusję specjalistów. Dla pacjenta istotne jest, iż zależnie od lokalizacji przetoki (przednia czy tylna) i jej stosunku do mięśni zwieraczy (międzyzwieraczowa, przezzwieraczowa, nadzwieraczowa)- chirurg może bądź usunąć ją "jednorazowo" bądź też usunąć jedynie jej powierzchowną część, przez pozostałą (głęboką) część przewlekając nić (najczęściej lnianą(!)), którą potem stopniowo dociąga. Nić ta ma za zadanie "stopniowe "i "powolne" przecięcie zwieracza zewnętrznego, tak, aby kanał przetoki mógł być otwarty do światła odbytu, a jednocześnie mięsień zwieracz mógł zachować swoją ciągłość i - co najważniejsze - funkcję! Takie dociąganie nitki, czasami połączone z kilkukrotną jej wymianą (zależnie od metody, którą stosuje dany chirurg) trwa zwykle 4 do 6 tygodni. Po tym czasie nitka bądź sama wypada (wskutek przecięcia zwieracza), bądź też pozostała po takim czasie niewielka nie przecięta przez nitkę część zwieracza jest jednorazowo przecinana przez chirurga, bez żadnych niekorzystnych konsekwencji dla mięśnia zwieracza i jego funkcji.

Jak widzimy leczenie trwa tu pewien czas i wymaga od pacjenta sporo cierpliwości, przebiega jednak zwykle bez żadnych dolegliwości bólowych. Czasami dolegliwości towarzyszą pierwszemu dociągnięciu nitki - co ma zwykle miejsce w tydzień po operacji. Większość moich pacjentów w okresie leczenia nie korzysta ze zwolnienia z pracy, gdyż po prostu nie widzą takiej potrzeby - ta metoda lecznicza nie przeszkadza im w pracy.

Jednorazowe przecięcie przetoki jest możliwe w mniej więcej 30% przetok (przetoki powierzchowne, miedzyzwieraczowe i część przezzwieraczowych). Leczenie pooperacyjne jest wtedy zwykle krótsze niż przy zastosowaniu metody "z nitką".

W pewnym, niewielkim odsetku przetok tzw. "trudnych" (wysokie przetoki nadzwieraczowe, złożone, rozgałęzione przetoki nawrotowe) - konieczne są inne metody operacyjne, czasami bardzo złożone.

Bardzo istotna rola w operacji przetoki przypada samemu pacjentowi - od jego postępowania w okresie pooperacyjnym zależy w znacznym stopniu końcowy efekt zabiegu. Należy bezwzględnie przestrzegać zaleceń operującego chirurga, ale staranność w tym względzie, higiena osobista, systematyczność w wykonywaniu opatrunków i nasiadówek - nie da się w żaden sposób zadekretować. I tak jak chirurga operującego przetokę powinna przede wszystkim cechować cierpliwość - tak cierpliwość i zaufanie do swego operatora - powinna też cechować pacjenta. Moim zdaniem - a zaznaczam, iż jest to mój prywatny osąd - chirurg nie powinien podejmować się leczenia przetoki u pacjenta, co do którego ma poważne podejrzenia, iż nie będzie on właściwie realizował jego zaleceń!! Mam o tyle komfort w formułowaniu takiej oceny, iż moi pacjenci po pierwsze sami mnie wybierają (nie jestem ich "obrońcą z urzędu"), po drugie mają do mnie zaufanie (z czego jestem szczęśliwy). To zaufanie nie jest jednak przeznaczone dla mnie - pacjent ufając swemu lekarzowi czyni dobrze przede wszystkim sobie samemu, co procentuje dobrymi wynikami leczenia! Być może mój pogląd wydaje się dziwny i anachroniczny w naszym coraz bardziej skłóconym i pełnym zawiści społeczeństwie - ale droga wzajemnej nienawiści, oskarżeń i rosnącego braku zaufania (vide działalność stowarzyszenia nazwanego nie wiadomo dlaczego "Primum non nocere") jest drogą donikąd.

Z mojego życiowego doświadczenia wiem, iż znacznie lepiej i zdrowiej jest się wzajemnie polubić!

 

 

powrót»