Żylaki kończyn dolnych

To z pewnością najdłuższy rozdział o schorzeniach, bo też i wiedza o żylakach rozrosłą się nam obecnie do wielkości osobnej dziedziny wiedzy medycznej - FLEBOLOGII. Wiedzy przybywa, ale bardzo trudno ja usystematyzować, poszczególne ośrodki badawcze i lecznicze nie są zgodne nie tylko co do zalecanego leczenia, ale nawet co do nazewnictwa w żylakach, czy szerzej w przewlekłej niewydolności żylnej. Przodujące w tej dziedzinie ośrodki francuskie używają nawet nazewnictwa anatomicznego całkowicie niemal różnego od przyjętego w innych krajach. Wyniki badań poszczególnych ośrodków prowadzą często do sprzecznych wniosków. Słowem - gąszcz wiedzy w którym trudno zorientować się nawet fachowcowi. Co zatem przekazać oczekującym na jednoznaczne zalecenia pacjentom. Ja opisuję to z punktu widzenia chirurga, który to chirurg odgrywa moim zdaniem centralną rolę w leczeniu żylaków. Opinie pacjentów na temat skuteczności chirurgii bywają skrajnie różne - od zachwytu skutecznością ("zoperował mnie i mam od dziesięciu lat spokój i - o jakie ładne nóżki.") po skrajny pesymizm ("proszę zobaczyć - noga niby zoperowana, a żylaki znowu mi powychodziły"). Skąd te różne rezultaty - część odpowiedzi przyniesie lektura rozdziału. Z pewnością za znaczną część niepowodzeń odpowiada "niewłaściwa chirurgia" w szerokim rozumieniu - a więc niedostateczna diagnostyka (lub brak diagnostyki) przed zabiegiem, niewłaściwa kwalifikacja do poszczególnych technik operacyjnych, wreszcie niewłaściwe czy nawet niedbałe wykonanie samego zabiegu. Z drugiej strony nie można zaprzeczyć, iż żylaki to schorzenie charakteryzujące się czasami szczególną tendencją do nawrotów pomimo jak najbardziej prawidłowego leczenia. Dlaczego tak jest?

Jakie operacje są najskuteczniejsze?

Czego można oczekiwać po leczeniu operacyjnym - co jest rzeczywistym celem operacji?

Zapraszam do lektury!

Jak zawsze obiecuję, iż w miarę swoich możliwości staram się przedstawić obecny stan wiedzy w sposób obiektywny - nie jest to strona reklamowa producenta sprzętu medycznego, nie "reklamuję" też jakiejś konkretnej metody leczenia - a takich stroniczek w sieci jest niemało.

Żylaki kończyn dolnych są najczęściej występującym wśród ludzi przewlekłym zespołem chorobowym. Ocenia się, iż przewlekła niewydolność żylna dotyczy około 40% populacji kobiet w wieku ponad 50 lat, w mniejszym stopniu schorzenie dotyka mężczyzn.

Stąd wynika olbrzymie znaczenie tego schorzenia - szacuje się, iż własne wydatki pacjentów na różnego rodzaju leki przeciwżylakowe osiągają rocznie sumę około miliarda złotych. Jeśli dodać do tego koszty związane z leczeniem przewlekłych owrzodzeń żylnych (ran żylakowych), w tym koszty leczenia szpitalnego, przeszczepów skóry itd. - suma będzie wręcz niebotyczna.

CZYM SĄ ŻYLAKI, DLACZEGO POWSTAJĄ?

(PODSTAWOWE WIADOMOŚCI, KONIECZNE DLA ZROZUMIENIA ICH PRZYCZYN, ALE I PRAWIDŁOWEGO LECZENIA)

Mówi się, iż żylaki towarzyszą ludziom od zawsze. Dowody na ich istnienie znajdujemy już w najstarszych traktatach medycznych, ewidentne żylaki ukazują nam starożytne rzeźby i reliefy. Okazuje się, iż przyjęta przez człowieka przed 1,5 mln lat ( homo erectus) postawa pionowa stworzyła warunki utrudniające powrót krwi żylnej z kończyn dolnych. Żylaki nie dotyczą stworzeń czworonożnych. Krew w naczyniach żylnych podlega prawom fizyki tak jak wszystkie ciecze, choć ściśle biorąc krew nie jest cieczą - zawiera wszak elementy stałe (morfotyczne). Tym nie mniej można przyjąć, iż ciśnienie w naczyniach krwionośnych jest proporcjonalne do wysokości słupa cieczy - a więc u tego samego organizmu będzie ono wyższe w postawie wyprostowanej niż "na czworakach". Nie doradzam jednak przechodzenia na czworaki jako metody profilaktyki żylaków :-).

Zrozumienie przyczyn i mechanizmów powstawania żylaków wymaga pewnych minimalnych wiadomości z anatomii i fizjologii.

Jak wiadomo naczynia żylne są drogą powrotu krwi z organizmu do serca - inaczej mówiąc krew płynie w nich "w kierunku serca". Serce nie jest jednak "pompą ssąco- tłoczącą" - nie zasysa krwi do siebie - dopływa ona do serca pod wpływem niewielkiego ciśnienia dodatniego w naczyniach żylnych, a głównie pod wpływem pracy mięśni (tak zwana dodatkowa pompa mięśniowa). Mięśnie kurcząc się w czasie wysiłku (w przypadku nóg - w czasie ruchu, chodzenia) - pompują krew do serca. Żyły przebiegają bowiem w pewnego rodzaju przestrzeniach zamkniętych, wraz z mięśniami - toteż skurcz i powiększenie się w tym czasie mięśnia - zmniejsza objętość żyły i wypycha krew z kończyny. No dobrze - zapyta ktoś - ale co się dzieje w czasie rozkurczu mięśnia. Przecież zajdzie wtedy odwrotne zjawisko i krew będzie się cofać ?! Racja - ale przed tym cofaniem się krwi zabezpieczają nas tzw. zastawki żylne. Są to rozmieszczone co pewien odcinek żyły struktury, działające jak zawory zwrotne w układach hydraulicznych. Zastawki przyrównuje się w kształcie do jaskółczych gniazd - są to półksiężycowate twory, umieszczone parzyście, otwierające się, gdy krew porusza się w kierunku serca i zamykające przy odwrotnym przepływie. Przepuszczają one zatem krew tylko w jednym kierunku - do serca, a gdy różnica ciśnień, na przykład w czasie rozkurczu mięśnia - powodowałaby odwrotny przepływ - zastawki się zamykają, zapobiegając cofaniu się krwi (jak na rysunku).

 

Działanie zastawek ma decydującą rolę w niewydolności żylnej - zastawka przepuszczająca krew w obu kierunkach nazywana jest zastawką niewydolną, powodując cały łańcuch patologicznych reakcji, o których za chwilę. Wsteczny przepływ krwi w niewydolnej zastawce flebolodzy określają mianem refluksu.

 

Tyle fizjologii, teraz trochę anatomii.

Układ żylny w kończynie dolnej składa się z dwóch części - układu żył powierzchownych i układu żył głębokich, połączone są one ze sobą tak zwanymi żyłami przeszywającymi (perforatorami). Ponadto żyły powierzchowne uchodzą do żył głębokich w dwóch głównych ujściach żylnych, w pachwinie i w okolicy podkolanowej. Wyobrażenie sobie obu układów żylnych ułatwi rysunek.

Układ żył głębokich, które przebiegają tak jak wskazuje ich nazwa głęboko pod powięziami, w pobliżu szkieletu kostnego i pokryte są mięśniami - jest układem dominującym. Przepływa w nim w warunkach prawidłowych około 80-85% krwi. Można go określić jako układ "konieczny do życia" - czy raczej do prawidłowego funkcjonowania kończyny. Z oczywistych względów żyły głębokie nie są widoczne ani wyczuwalne, do ich badania służą określone badania obrazowe - na przykład badanie USG i doppler.

Układ żył powierzchownych - jest układem poniekąd "dodatkowym", jego ewolucyjna rola i sposób powstania nie są jednoznacznie wyjaśnione. Przepływa nim w warunkach prawidłowych około 15-20% całości krwi powracającej z kończyn dolnych, jedynie na stopie ma on przewagę nad układem głębokim. Układ żył powierzchownych, przebiegających zwykle tuż pod skórą, czasem tylko nieco głębiej w tkance tłuszczowej- jest na ogół widoczny i dostępny badaniu dotykiem. Te żyły, nawet prawidłowe - po prostu widzimy. To właśnie w układzie powierzchownym powstaje najbardziej widoczny objaw niewydolności żylnej - czyli żylaki. Układ powierzchowny można określić jako "niekonieczny do życia" - w tym rozumieniu, iż żyły powierzchowne (oczywiście te "chore") możemy usunąć w całości bez szkody dla zdrowia (a w rzeczywistości z korzyścią dla zdrowia - o czym za chwilę).

Dwa główne pnie żylne mają w układzie powierzchownym największe znaczenie - są to żyła odpiszczelowa wielka (VSM) i żyła odstrzałkowa (VSP).

VSM biegnie od okolicy kostki przyśrodkowej do pachwiny - głównie po "wewnętrznej" stronie kończyny. Uchodzi ona do żyły udowej w pachwinie, ujście to zabezpieczone jest zastawką, której prawidłowa funkcja ma jak się okazuje decydujące znaczenie w większości przypadków żylaków kończyny dolnej. Z niewydolnością VSM wiąże się (choć jest to pewne uproszczenie) około 80% przypadków żylaków kończyny dolnej wymagających leczenia operacyjnego.

VSP przebiega zaś głownie po tylnej powierzchni łydki, uchodząc do żyły podkolanowej ogólnie biorąc w dole podkolanowym, jednak na różnej wysokości, jej ujście także zabezpiecza zastawka. Niewydolność VSP to około 10% przypadków dużych ("prawdziwych") żylaków kończyn.

Oprócz tych głównych pni żylnych układ powierzchowny obejmuje oczywiście całą sieć drobniejszych żył, dla których chirurdzy stosują pewne historyczne nazwy - na przykład żyła Leonarda (często uwidaczniana przez Leonarda da Vinci) czy żyła Giacominiego. Oczywiście nie każda widoczna przez skórę żyła jest żylakiem - o czym za chwilę.

Żyły łączące - albo perforatory - jak sama nazwa wskazuje łączą układy powierzchowny i głęboki, przy czym prawidłowym kierunkiem przepływu krwi w perforatorach jest kierunek od układu powierzchownego do głębokiego. Jak się spodziewamy - taki kierunek przepływu zabezpieczają zastawki żylne. Uszkodzenie zastawek powoduje możliwość "cofania się" krwi z układu głębokiego do powierzchownego (refluks).

Wspominałem już o centralnej roli zastawek w powstawaniu żylaków, a szerzej w całej przewlekłej niewydolności żylnej.

Nie wiadomo do dziś, jakie są rzeczywiste przyczyny, dla których dochodzi do niewydolności zastawek żylnych. Od momentu powstania niewydolności zastawki dalszy przebieg schorzenia jest już jednak poznany - i w sumie dość logiczny. "Cofająca się" w związku niewydolnością zastawki krew powoduje poszerzenie odcinka żyły znajdującego się poniżej niewydolnej zastawki - powstaje żylak- spójrzmy jeszcze raz na znany nam już rysunek.

Cofająca się krew wywiera jeszcze inny skutek, uruchamiając cały łańcuch zdarzeń spotykany w chorobie żylakowej. Otóż niewydolność zastawki powoduje, iż ciśnienie działające na pierwszą znajdującą się poniżej wydolną, "jeszcze zdrową" zastawkę rośnie powyżej progu jej wytrzymałości - i ona także zaczyna przepuszczać, czyli staje się niewydolna. Taki mechanizm powtarzający się kolejno, od góry w dół nazywamy wśród flebologów zasadą zamka błyskawicznego - analogia do zamka jest obrazowa i logiczna - trudno go rozpiąć ciągnąc "na boki", ale wystarczy "napocząć" na jednym z końców, aby bez problemu rozpiąć do końca. W patologii żylnej takie "napoczęcie" to najwyższa niewydolna zastawka, to od niej rozpoczyna się destrukcja dotychczas wydolnego układu zastawek- "psuje się on" od góry, powstają żylaki.

Zatem przechodząc do definicji - żylak to widoczne, trwałe, odcinkowe, rozszerzenie żyły, nadające jej wężowaty, wydłużony przebieg.

O chorobie żylakowej (przewlekłej niewydolności żylnej) mówimy, kiedy żyły są zmienione patologicznie na długich odcinkach, obejmując niekiedy całą kończynę, gdy występują będące skutkiem cofania się i zalegania krwi dolegliwości (bóle, kurcze, uczucie ciężkości, obrzęki) i stwierdza się zmiany skórne.

Teoria "zastawkowa" w pochodzeniu żylaków to nie tylko kwestia akademickiej dyskusji - omówiłem ją dość szczegółowo - gdyż pozwala ona łatwo zrozumieć nie tylko mechanizm powstawania żylaków. Ma ona decydujące znaczenie dla zrozumienia zasad prawidłowego leczenia chirurgicznego żylaków. Jeśli pamiętamy o "zasadzie zamka błyskawicznego" - to zrozumiemy, iż każde skuteczne leczenie operacyjne musi bezwzględnie zabezpieczać najwyższą niewydolną zastawkę - inaczej mechanizm zamka się powtórzy. W prawidłowej (radykalnej) operacji musimy usunąć tak zwane najwyższe źródło refluksu. Wyprzedzam tu część poświęconą leczeniu - jest to bowiem bardzo ważna kwestia. Jeśli nie usuniemy najwyższego źródła refluksu -żylaki zawsze nawrócą po operacji - to tylko kwestia czasu!

Jeden z moich znakomitych kolegów flebologów, aby uświadomić pacjentom konieczność prawidłowego leczenia operacyjnego, usuwającego najwyższe źródło refluksu - podaje im taki przykład: "w pomieszczeniu leje się potokami woda z nie zakręconego kranu, już cały pokój jest zalany . Po pokoju miota się zaś sprzątaczka ze ścierką i próbuje ścierać wodę z podłogi. Czy jej się powiedzie? Chyba byłoby lepiej, aby najpierw zakręciła kran!!!"

Jej postępowanie jest równie nieskuteczne, co próby leczenia niewydolności żylnej poprzez usuwanie poszczególnych żylaków - bez usunięcia źródła refluksu.

 

PRZYCZYNY I KONSEKWENCJE ŻYLAKÓW (PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ)

Sporo już wiemy o mechanizmach powstawania żylaków, dlaczego jednak je leczymy?

Czy nie są tylko defektem kosmetycznym?

Otóż nie!

Żylaki nie tylko szpecą ( względy kosmetyczne), często powodują różnorodne dolegliwości ( obniżenie sprawności) i mogą prowadzić do groźnych powikłań ( choroba).

Widoczne gołym okiem żylaki to tylko jeden (choć najbardziej widoczny) spośród objawów przewlekłej niewydolności żylnej. Ta przewlekła, postępująca choroba prowadzi w dalszej swojej konsekwencji do rozwoju najgroźniejszego powikłania, jakim jest owrzodzenie żylakowe ("rana żylakowa", "wrzód żylny", "owrzodzenie podudzia"). Staje się ona przyczyną wieloletnich dolegliwości, w tym bólowych. Nie gojąca się rana to konieczność ciągłych opatrunków, upośledzenie sprawności do stopnia niemal uniemożliwiającego normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Wbrew pozorom nie jest to schorzenie ludzi starych - dotyka też młodych.

I najważniejsze - większość pacjentów (ale i niemało spośród lekarzy) uważa owrzodzenie żylne za element tak zwanego zespołu pozakrzepowego - czyli skutek przebytego zapalenia żył głębokich. W rzeczywistości aż w 50% przypadków owrzodzenie ma za przyczynę tylko niewydolność (żylaki) żył powierzchownych - dodajmy - żylaki nie zoperowane na czas!

Jak już wspomniałem przyczyny powstawania żylaków nie są jednoznacznie określone, mówimy raczej o czynnikach sprzyjających ich powstawaniu. Omówiłem już dalszy mechanizm rozwoju niewydolności żylnej, gdy dojdzie już do niewydolności zastawek. Dlaczego jednak dochodzi do ich niewydolności?

Istnieją dwie zasadnicze przyczyny: jedne prowadzą do osłabienia ściany naczyniowej, a drugie powodują wzrost ciśnienia krwi żylnej. Najczęściej, zwykle w różnym stopniu, występują obie grupy czynników. W wyniku obu tych przyczyn dochodzi niewydolności zastawek żylnych, szczegółowo już omówionej w poprzedniej części. Z kolei osłabienie ściany żylnej wiąże się z czynnikami dziedzicznymi, z wrodzonym osłabieniem tkanki łącznej w sensie ogólnym. Za wzrost ciśnienia żylnego odpowiada już znacznie liczniejsza gromada czynników, na które możemy przynajmniej w pewnym stopniu wpływać i modyfikować, w tym: praca w nieruchomej, stojącej lub siedzącej pozycji, ciężka praca fizyczna, otyłość, ciąża i poród. Wreszcie są pewne czynniki sprzyjające rozwojowi żylaków, na które nie mamy żadnego wpływu - wiek, płeć, wzrost.

Rola skłonności dziedzicznych dla powstawania żylaków jest już dziś niewątpliwie udowodniona. 70% - 80% chorych na żylaki potwierdza ich rodzinny charakter. Często matki i córki mają żylaki w tym samym wieku, o bardzo podobnym charakterze i umiejscowieniu. Za wspólnym, dziedzicznym tłem osłabienia ściany żylnej przemawiają m. in. fakty występowania u chorych z żylakami kończyn dolnych żylakowatych rozszerzeń splotów odbytniczych (choroba hemoroidalna), powrózka nasiennego oraz przepuklin i płaskostopia - a więc schorzeń, których wspólnym mianownikiem jest osłabienie tkanki łącznej, głównie włókien kolagenowych i elastycznych

Od dawna wiadomo, że charakter pracy zwiększa częstość występowania żylaków i choroby żylakowej. Praca w pozycji stojącej lub długotrwale siedząca ogranicza działanie pompy mięśniowej, co powoduje zaleganie krwi w kończynach. Dla czytających tą stronę - długie ślęczenie przed komputerem nie jest zlecane :-). Żylaki występują częściej u ludzi wykonujących ciężką pracę fizyczną, zwłaszcza związaną z krótkotrwałym, często powtarzalnym wysiłkiem fizycznym, połączoną z tzw. wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego np. u ciężarowców, zapaśników, pracowników przeładunkowych, ale również u ekspedientek, fryzjerek, chirurgów i innych osób wykonujących prace związane z długotrwałym staniem. Co ciekawe - dawne powiedzenie, iż "listonosz dużo chodzi, a dorobi się z tego powodu tylko żylaków"- jest zupełną bzdurą, niezależnie od tego co sądzimy o możliwościach dorobienia się listonoszy :-). Chodzenie, aktywność fizyczna nie tylko nie powoduje żylaków, ale jest wręcz zalecane w zapobieganiu żylakom!

Niska aktywność ruchowa życia codziennego, otyłość - sprzyjają żylakom (zresztą czy otyłość sprzyja czemuś dobremu?!) Sposób odpoczywania, siedzenie z podwiniętymi kończynami lub popularne siedzenie na nodze - to również czynniki utrudniające odpływ krwi z kończyn. Z otyłością związane jest stałe przeciążenie goleni i stóp w czasie chodzenia i stania, a także zwiększona objętość zalegającej krwi. Ważnym, choć niedocenianym czynnikiem jest obuwie. Chodzenie na wysokich obcasach zmienia całkowicie biomechanikę chodu z tzw. normalnego z pięt na "chód ptasi", w którym ograniczona jest praca mięśni łydki - pamiętajmy o mechanizmie pompy mięśniowej.

Ciąża i poród sprzyjają powstawaniu żylaków, jednak ich pojawienie się w czasie ciąży nie zawsze oznacza, iż pozostaną one na zawsze! U kobiet rodzących po raz pierwszy żylaki stwierdzamy w 20-25% przypadków, u rodzących po raz trzeci w 40-50%. Ponieważ jednak ciąża zmienia w bardzo znacznym stopniu warunki odpływu krwi z kończyn dolnych i sprzyja żylakom - należy tu podkreślić, iż radykalne leczenie operacyjne żylaków należy zawsze odłożyć do urodzenia ostatniego planowanego dziecka. Nie powinno się wykonywać tych operacji, pomimo wyników badań przemawiających za ich wykonaniem - do czasu urodzenia dzieci. Wpływ czynników hormonalnych na częstość występowania żylaków potwierdza fakt 4-5-krotnie częstszego występowania żylaków u kobiet. Antykoncepcja hormonalna i substytucja hormonalna miałyby jakoby zwiększać częstość występowania choroby żylakowej. Obecnie jednak uważa się, iż sprzyjają one raczej powstaniu zakrzepicy żylnej ("zapalenia żył") niż żylaków. Dlatego właśnie przed zastosowaniem preparatów hormonalnych należy poinformować lekarza o występowaniu żylaków i dolegliwości związanych z niewydolnością żylną, takich jak: obrzęki wieczorne, kurcze i uczucie ciężkości nóg. Obecność żylaków nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do stosowania leków hormonalnych, należy to jednak czynić z zachowaniem należytej ostrożności i zawsze pod kontrolą lekarza.

Choroby przewlekłe narządu rodnego, podobnie jak wszelkie guzy jamy brzusznej upośledzające odpływ krwi z kończyn dolnych - także sprzyjają żylakom. Dlatego każda chora z żylakami powinna być kontrolowana przez ginekologa. Zaleca się też wykonanie choćby badania USG jamy brzusznej.

Przewlekła niewydolność żylna, której najbardziej widocznym objawem są żylaki - ma swój "naturalny przebieg" i swoiste objawy, powoduje tez określone, niekiedy groźne - powikłania. Z punktu widzenia wiedzy medycznej stopnie zaawansowania i charakteryzujące je objawy niewydolności żylnej a jej powikłania to dwie różne sprawy, jednak dla uproszczenia omówię je łącznie.

 

OBJAWY I POWIKŁANIA PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ

Wczesne:

• uczucie ciężkości kończyn,
• bóle nóg i obrzęki wieczorne,
• kurcze łydek
• świąd skóry,
• siateczka popękanych żyłek na skórze (corona phlebectatica)
• widoczne żylaki.

Zaawansowane:

• duże żylaki,
• obrzęki,
• zmiany skórne wypryskowe i zapalne, przebarwienia,
• zmiany zapalne i zakrzepowe,
• wrzód żylny goleni.

Powikłania ostre to:

• pękniecie żylaka i krwotok,
• zapalenie zakrzepowo - zatorowe i jego konsekwencje, w tym zator płucny

Uczucie ciężkości kończyn nasila się zwykle w ciągu dnia, najbardziej dokucza wieczorem, wypoczynek nocny przynosi ulgę. Podobnie jest z wczesnymi obrzękami. Natomiast kurcze mięśni łydek dokuczają raczej w nocy, niekiedy potrafią być na tyle silne, iż budzą ze snu.

Związek popękanych drobnych naczyniek ("pajączków naczyniowych") z niewydolnością żylną jest niezbyt jasny, zwykle uważa się je raczej za defekt kosmetyczny niż za chorobę. Nie zawsze występują razem z dużymi ("prawdziwymi") żylakami, czasami spotykane są samodzielnie. Część z nich - tak zwane pajączki "czerwone" nie jest w ogóle naczyniami żylnymi - lecz ma charakter drobnych tętniczek. Stanowią one trudny problem leczniczy, poleca się w ich leczeniu skleroterapię (zastrzyki) lub laser.

Wreszcie duże (prawdziwe) żylaki - mogę mieć różną wielkość - od kilku milimetrów (tzw. mikrożylaki) do kilku centymetrów średnicy. Początkowo widzimy jedynie pojedyncze żylaki, później obejmują one coraz więcej żył, aż do spotykanej niekiedy nadal sytuacji, gdy pokrywają całą niemal powierzchnię kończyny. Jest to najbardziej widoczny objaw przewlekłej niewydolności żylnej, często dla uproszczenia zamiast o niewydolności mówimy o chorobie żylakowej czy jeszcze krócej o żylakach. To właśnie żylaki są przyczyną, dla której pacjenci zasięgają porady chirurga. Jeśli przemianie żylakowej ulegają główne pnie żył powierzchownych (VSM, VSP) - mówimy o tzw. żylakach pniowych. Żylaki w innych żyłach określamy mianem kolaterali. Nie zawsze są one mniejsze niż żylaki głównych pni żylnych - wręcz przeciwnie - żylaki kolaterali mogą osiągać duże rozmiary. Rola niewydolności głównych pni żylnych nie wynika z ich rozmiarów, ale jak już tłumaczyłem - z decydującej roli niewydolności ich zastawek. Niewydolność VSM i VSP czyni bezsensownym i bezskutecznym wszelkie metody miejscowego usuwania żylaków i nakazuje wykonanie radykalnej operacji. O tym jednak, jakie konkretnie żyły i w jakich odcinkach są niewydolne - decyduje badanie USG i Dopplera układu żylnego. Bez tego badania nie powinno się obecnie podejmować decyzji o leczeniu żylaków.

W tym miejscu pragnę od razu odpowiedzieć na często zadawane pytanie o żylaki u sportowców. Otóż nie każda widoczna przez skórę żyła jest żylakiem! Przypominam - żylak to trwale poszerzona, widoczna żyła o nieprawidłowym, wężowatym ("meandrującym") przebiegu w której dochodzi do zalegania krwi lub nawet do odwrócenia kierunku jej przepływu (refluks!). Tak zwane pseudożylaki sportowców to widoczne przez cienką warstwę tkanki podskórnej u wysportowanej, szczupłej osoby - prawidłowe żyły - przypomnijmy sobie zdjęcia kulturystów.

Kolejnym, z reguły występującym dopiero po wielu latach nie leczonej niewydolności powikłaniem - są postępujące zmiany skórne, pod postacią przebarwień, stwardnienia skóry i tkanki podskórnej, zmian zapalnych i wytryskowych. Bardzo charakterystyczny jest wygląd nogi z zawansowanymi zmianami tego typu, spostrzegany najczęściej u ludzi starszych - poniżej obrzękniętej łydki widzimy "wychudzone", ciemno zabarwione, "twarde" podudzie. Na tle tak zmienionej skóry, poprzedzone często miejscowym jej "zblednięciem" - powstają nie gojące się, przewlekłe owrzodzenia podudzi - czyli rany żylakowe. Typowym miejscem jest okolica nad kostką przyśrodkową. Owrzodzenia utrzymują się często przez wiele lat, bardzo trudno je zagoić, nawet jednak zagojone mogą wielokrotnie nawracać, często bez uchwytnej przyczyny. Utarło się nawet powiedzenie, iż "owrzodzenie żylne leczy się z wielkim wysiłkiem i kosztem przez dwa lata, lecz nawraca ono bez wysiłku w dwa dni".

Ze względu na szczególnie dokuczliwy przebieg i dolegliwości, jakie sprawia pacjentom, jak i na gigantyczne koszty leczenia - owrzodzenie żylne jest słusznie uznawane za najgroźniejsze powikłanie niewydolności żylnej.Przypominam - w połowie przypadków przyczyną owrzodzenia nie jest zakrzepica żył głębokich (zespół pozakrzepowy) ale nie leczone żylaki!

Zapalenie żylaków (zapalenie zakrzepowe żył) w odniesieniu do żył powierzchownych traktowane jest często jako schorzenie niegroźne. Rzeczywiście - dużo częściej groźne powikłania powoduje zapalenie zakrzepowe żył głębokich. Zator tętnicy płucnej ma swoją przyczynę najczęściej w zapaleniu żył głębokich, nie tylko kończyn, ale i miednicy - a ono z kolei ma niewielki związek z niewydolnością żylną i żylakami żył powierzchownych i jako takie nie będzie tu omawiane. Jest jednak kilka ALE.

• Po pierwsze - zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych może dość łatwo - poprzez opisane już żyły łączące (perforatory) przenosić się na żyły głębokie i powodować groźne dla życia powikłania, z zatorem płucnym na czele.
• Po drugie - zapalenie może szerzyć się w samych żylakach, jeśli zaś zakrzepica osiągnie bliższy odcinek żyły odpiszczelowej (VSM) czyli obejmie górną część uda - to niebezpieczeństwo zatoru staje się niemal takie samo, jak w zapaleniu żył głębokich. Stąd też zapalnie górnego odcinka żyły odpiszczelowej powinno być leczone tak intensywnie jak zapalnie żył głębokich, w szczególnych przypadkach, gdy może ono objąć ujście VSM do żyły udowej - należy pilnie wykonać doraźny zabieg podwiązania ujścia VSM i usunięcia odcinka żyły objętego zapaleniem. Jest to jedna z nielicznych sytuacji, w których "operacja żylaków" jest zabiegiem pilnym.
• Po trzecie - zapalenia żył powierzchownych w sytuacjach częstych nawrotów o różnym umiejscowieniu ("wędrujące zapalenie żył") mogą być zwiastunem innych, groźnych schorzeń, w tym chorób nowotworowych. Obowiązuje zatem diagnostyka w kierunku tych schorzeń, jak i badanie układu krzepnięcia krwi, celem wykluczenia zaburzeń związanych z nadmierną tendencją do jej krzepnięcia (zespoły nadkrzepliwości).

Samo zapalenie żył powierzchownych ma dość charakterystyczne objawy (ból, stwardnienie i zaczerwienienie oraz nadmierne ucieplenie na przebiegu żylaka) i przebiega zwykle w sposób łagodny. Czasami objawom tym towarzyszy gorączka. Często przemija bez leczenia, objawy ustępują w określonej kolejności (najpierw ból, później ocieplenie i zaczerwienienie, najdłużej utrzymuje się stwardnienie żyły- czasami do kilku miesięcy). Leczenie ma przynieść ulgę w dolegliwościach, stosujemy na ogół leki miejscowe- maści i żele, doustne leki flebotropowe, jedynie przy objawach infekcji - antybiotyki.

Dwie ważne uwagi - po pierwsze zapalenie żył powierzchownych w odróżnieniu od zapalenia żył głębokich - nie jest na ogół powodem do stosowania leków przeciwkrzepliwych (heparyny).

Po drugie - nie zaleca się w nim unieruchomienia (leżenia z uniesioną kończyną) - wręcz przeciwnie - zaleca się ruch, chodzenie - zapobiega ono szerzeniu się zapalenia na inne odcinki żył.

I na koniec problem krwawienia z żylaków - jeśli pęka duże naczynie żylne, zwłaszcza leżące wśród zmienionych troficznie, sztywnych, zapalnych tkanek - krwawienie potrafi być bardzo obfite, krew wręcz "leje się potokami", sytuacja staje się dramatyczna, zwłaszcza gdy krwawiąca osoba, często starsza i samotna - ulega panice. Krwawienie takie może czasami doprowadzić do śmierci. Jak pomóc sobie w takiej sytuacji?

Musimy pamiętać o głównej zasadzie, iż nie należy próbować nakładać samodzielnie różnego rodzaju opasek uciskowych na bliższy odcinek kończyny - nałożymy je bowiem zawsze zbyt słabo aby odciąć napływ krwi tętniczej, ale za to zatamujemy odpływ krwi żylnej i jeszcze zwiększymy krwawienie. Nasza opaska zadziała tak samo jak tzw. staza, którą pielęgniarka zakłada, aby pobrać krew z żyły. Należy założyć gruby opatrunek na ranę, wezwać pogotowie lub swojego lekarza i położyć się z wysoko uniesioną kończyną (co najmniej 40 cm powyżej ciała). Ciśnienie w żyłach jest niskie, żyły przy uniesionej nodze zapadną się i krwawienie samo ustąpi!

 

 

CO MOŻEMY ZROBIĆ, ABY ZAPOBIEGAĆ ŻYLAKOM?

CO MOŻEMY ZROBIĆ, ABY SPOWOLNIĆ PRZEBIEG CHOROBY, JEŚLI JUŻ MAMY ŻYLAKI?

Istnieje wiele zasad zapobiegania żylakom i postępowania w chorobie żylakowej, są one dość powszechnie znane. Powtórzę je jednak, choć nie odkryję tu Ameryki :-)

Należy tu:

1. Wybór odpowiedniej pracy dla ludzi obciążonych dziedzicznie i z wczesnymi objawami. Należy unikać pracy związanej z długotrwałym, nieruchomym staniem lub nieruchomym siedzeniem
2. Właściwa aktywność ruchowa:
   - unikanie stojącego i siedzącego bezruchu,
   - częsta zmiana pozycji ciała i kończyn dolnych,
   - wykonywanie określonych ćwiczeń łydki jeśli jesteśmy już zmuszeni do zachowania nieruchomej pozycji- "wspinanie na palce"
   - półgodzinny spacer 2-3 razy w tygodniu (najlepiej codziennie),
   - uprawianie sportów takich jak : pływanie, umiarkowana jazda na rowerze, gra w tenisa i bieganie,
   - gimnastyka ud, łydek i stóp (najlepiej codzienna),
   - ograniczenie sportów siłowych, sportów walki i innych ćwiczeń wykonywanych na bezdechu. Jeśli już uprawiamy te sporty - unikajmy jak ognia wysiłku na bezdechu, ćwiczmy przy otwartych ustach, oddychając, główny wysiłek wykonując na wydechu
3. Utrzymanie prawidłowej, należnej masy ciała. Na ogół oznacza to konieczność schudnięcia ;-)
4. Odpowiednie obuwie (prawidłowa wysokość obcasa). Unikajmy wysokich szpilek, ale i bardzo niskich obcasów
5. Właściwy ubiór (nieuciskające skarpety, pończochy, unikanie bardzo obcisłych spodni, gorsetów itp.).
6. Ograniczenie gorących kąpieli w wannie na korzyść chłodnych kąpieli pod prysznicem.
7. Ostrożne korzystanie z kąpieli słonecznych (słonecznych, ale i solariów)
8. W czasie wypoczynku i snu leżenie z nieco uniesionymi kończynami, lekko zgiętymi w stawach kolanowych.
9. Systematyczna kontrola ginekologiczna.
10. Leczenie hormonalne uwzględniające nie tylko korzyści, ale wskazujące i ograniczenia.

 

LECZENIE CHOROBY ŻYLAKOWEJ

Leczenie choroby żylakowej ma na celu na usunięcie istniejących żylaków oraz przyczyn ich powstawania (zapobieganie w miarę możliwości nawrotom żylaków).

Istotnym elementem, a dla pacjentek z reguły głównym celem - jest poprawa wyglądu kończyny (dobry wynik kosmetyczny), jednak nie może to ograniczyć skuteczności leczenia i być jego jedynym celem. Celem powinno też być zapobieganie powikłaniom.

Powodzenie zależy od: zastosowania we właściwy sposób i we właściwym czasie - optymalnej dla danego chorego i typu żylaków metody postępowania.

Istnieje kilka sposobów leczenia choroby żylakowej: metody radykalne (chirurgiczne), obliteracja niewydolnych żylaków (skleroterapia, "zastrzyki"), terapia uciskowa (czynna i bierna) oraz farmakoterapia. Każdy ze sposobów ma określoną skuteczność, zalety i wady, ograniczenia i niedogodności. Nie wolno ich rozpatrywać konkurencyjnie, metody te powinny się uzupełniać.

Farmakoterapia

W życiu codziennym spotykamy dwa przeciwstawne poglądy dotyczące farmakoterapii choroby żylakowej.

Jeden - "tabletki nic nie dają" - po ich stosowaniu żylaki nie znikają. Często (zwłaszcza chirurdzy) powtarza się skądinąd słuszną tezę, iż "jeszcze nikt na świecie nie wyleczył się z żylaków samymi tabletkami".

Drugi - przeciwstawny pogląd mówi o korzystnym wpływie na przepływ żylny, szczególnie w mikrokrążeniu, licznych związków, nazywanych ogólnie LEKAMI FLEBOTROPOWYMI.

Leki te to na ogół substancje pochodzenia roślinnego, czasami modyfikowane syntetycznie. Podkreśla się zwłaszcza skuteczność tzw. flawonoidów w postaci zmikronizowanej. (Detralex)

Paradoksalnie słuszne są oba poglądy co do roli leków w leczeniu niewydolności żylnej. Żylaków i ich powikłań nie usunie żadna tabletka. Stosowanie flawonoidów czy też innych leków ma ważne i istotne działanie wspomagające leczenie (jak i zapobiegawcze) wszystkich stanów zapalnych w układzie żylnym, w okresie pooperacyjnym, w obrzękach pourazowych, pourazowych stanach przewlekłych (poza możliwością leczenia chirurgicznego), a zwłaszcza przy nasileniu przewlekłych dolegliwości w okresie letnim oraz zapobiegawczo w celu zmniejszenia objawów przemijającej niewydolności żylnej występującej przy długich lotach pasażerskich (tzw. "zespół klasy ekonomicznej") Flawonoidy, oddziaływując przede wszystkim na mikrokrążenie, poprawiają przepływ żylny, zmniejszają obrzęki i inne dolegliwości związane z chorobą żylakową (ból, kurcze mięśniowe, uczucie ciężkości nóg, dyskomfort).

Farmakoterapia ma także szerokie zastosowanie, kiedy leczenie chirurgiczne żylaków musi być odroczone lub nie może być w ogóle wykonane, np. z powodu ciężkich chorób współistniejących czy zaawansowania choroby (niewydolność żył głębokich) Ważną rolę odgrywa ona także dla zmniejszenia ubocznych skutków koniecznego stosowania innych leków, wpływających niekorzystnie na układ żylny.

Terapia uciskowa (pressoterapia)

Opaska uciskowa i pończochy (rajstopy, podkolanówki) nie są (z wyjątkami) alternatywą leczenia radykalnego. Pressoterapia może mieć charakter czasowy lub długotrwały, może być elementem zarówno zapobiegania, jak i leczenia.

Główne jej zastosowanie to:

• okres ciąży, połogu i karmienia u chorej z dużymi żylakami,
• konieczność czasowego odłożenia operacji,
• okresy po operacji żylaków i po leczeniu obliteracyjnym (skleroterapii),
• stany przewlekłej niewydolności żylnej nie kwalifikującej się do leczenia operacyjnego (niewydolność żył głębokich - w tym schorzeniu pressoterapia jest główną i zasadniczą metodą leczenia!). Nie jest to wtedy leczenie czasowe lecz długotrwałe - pressoterapia staje się codzienną koniecznością,
• opaski elastyczne stosujemy też celem zapobiegania zakrzepicy żylnej przy innych niż żylaki operacjach.

Zależnie od tego, czy ucisk stosujemy przez krótki, czy dłuższy czas - stosujemy bądź opaski -"bandaże elastyczne" (praktyczniejsze przy krótkim leczeniu, na przykład po operacji żylaków) bądź też pończochy czy rajstopy uciskowe (lepsze przy długim leczeniu). Wyroby uciskowe (pończochy, rajstopy) produkowane są w różnych rozmiarach i mają różny stopień ucisku. Należy je dokładnie dobrać do pacjenta i schorzenia - nie kupujmy ich sami, możemy zrobić sobie krzywdę. Właściwy dobór i jakość wyrobu uciskowego, zwłaszcza przy konieczności długotrwałego stosowania ma decydujące znaczenie dla jego skuteczności. Niezależnie od tego czy zakładamy pończochy czy bandaże elastyczne - istnieje jednak kilka ogólnych zasad ich stosowania:

• Zakładamy je na dzień, a zdejmujemy na wypoczynek nocny. Nie działają, gdy nie są noszone, zakładanie na kilka godzin nie ma sensu!
• Zakładamy je rano, przed wstaniem z łóżka, na wypoczętą i pozbawioną obrzęku nogę. Zakładanie po kilku godzinach nie ma sensu!
• Ucisk ma mieć najwyższą siłę na dole kończyny i stopniowo maleć w górę. W przypadku rajstop zapewnia to ich konstrukcja, w przypadku bandaża ucisk "dawkujemy" sami owijając bandaż - należy czynić to odpowiednio, złe bandażowanie przynosi więcej szkody niż pożytku. Właściwy sposób bandażowania powinien pokazać nam nasz lekarz!
• Nie wolno w żadnym wypadku pomijać w bandażowaniu pięty czy co gorsza całej stopy - opaska działa jak "staza" żylna i hamuje odpływ krwi. Jeszcze gorzej, gdy bandażuje się sam określony odcinek podudzia - bandaż wtedy ewidentnie szkodzi!

 

Skleroterapia

Nie wiadomo jak dawno temu zauważono, że po przebytym zapaleniu żylaków zmniejszają się one same, lub nawet całkowicie znikają wskutek zarastania światła. Naturalnie powstał więc pomysł wywoływania kontrolowanego zapalenia żylaków przez wstrzyknięcie do ich wnętrza różnego rodzaju środków działających miejscowo.

Najczęściej sposób ten jest wykorzystywany w usuwaniu żylaków kosmetycznych, tj. pajączków, czyli teleangiektazji lub w pojedynczych żylakach (średnich i małych). Metodę tę stosuje się z powodzeniem od niemal 100 lat, nie jest ona zatem żadną nowością i wydawałoby się, iż tyle lat doświadczeń powinno zaowocować ustaleniem właściwych wskazań do jej stosowania. Jednak jest ona nadal źródłem wielu nieporozumień i niemałych rozczarowań - a to dlatego, iż stosowana jest często z niewłaściwych wskazań, w niewłaściwy sposób. Przede wszystkim "złą prasę" metodzie robią jednak ci spośród flebologów, którzy nie traktują jej jako jedną z kilku metod skutecznych w leczeniu żylaków, dobieranych w zależności od schorzenia, ale polecają jako metodę jedynie i zawsze skuteczną, co gorsza wyzyskując w jej reklamie obawy pacjentów przed zabiegiem operacyjnym i zachwalając jako "uniknięcie operacji".

Właściwe wskazania do skleroterapii to leczenie mikrożylaków i żylaków średniej wielkości (żylaki kolaterali) przy wydolnej żyle odpiszczelowej i odstrzałkowej, a przede wszystkim leczenie teleangiektazji (pajączków naczyniowych) - gdzie jest ona metodą z wyboru. Jednak skleroterapia może znakomicie uzupełniać leczenie operacyjne - tam mianowicie, gdzie pozostały niewielkie żylaki resztkowe, bądź gdzie doszło do nawrotu (niewielkich) żylaków - z różnych przyczyn. Alternatywą dla skleroterapii jest wtedy ambulatoryjne usuwanie żył w znieczuleniu miejscowym (miniflebektomia). Wybór pomiędzy skleroterapią a miniflebektomią nie jest wtedy jednoznaczny, obie metody dają znakomite wyniki kosmetyczne. Wydaje się, iż w praktyce oczywiście decyduje pacjent, ale ważną rolę powinien odgrywać charakter samych mikrozylaków. Naczynia o mocnej ścianie, bardziej wytrzymałe - lepiej poddadzą się usuwaniu haczykiem Mullera (miniflebektomia), podczas gdy naczynia cienkościenne, "rwące się" lepiej "zamknąć" skleroterapią gdyż trudno byłoby je usunąć.

Do zalet skleroterapii w stosunku do leczenia operacyjnego należy możliwość jej zastosowania tam, gdzie operacja jest niemożliwa (na stałe lub czasowo):

• u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe,
• u osób w podeszłym wieku
• w celu eliminacji żylaków zaopatrujących owrzodzenia goleni (rany żylakowe) przy nie zagojonym owrzodzeniu.

Kilka istotnych uwag dla pacjentów:

• Skleroterapia jest na ogół leczeniem wieloetapowym - wyjątkiem są pojedyncze mikrożylaki czy pojedyncze teleangiektazje - wtedy wystarcza czasami jeden zabieg. Z reguły jednak zarówno pajączki, jak i mikrożylaki występują w wielu miejscach i konieczna jest seria zabiegów - od kilku do kilkunastu, w jedno - dwutygodniowych odstępach. Błędem jest dążenie za wszelka cenę (często pod naciskiem żądań pacjenta) do zakończenia leczenia w jednym - dwóch etapach. Wzrasta wtedy zarówno możliwość powikłań, jak i maleje skuteczność,
• Na efekty leczenia trzeba zwykle poczekać. Pierwsze efekty są widoczne (pod postacią zanikania żylaków) zwykle po jednym - dwóch miesiącach
• Po zastrzykach pozostają dość często zanikające z czasem przebarwienia skóry - złogi hemosyderyny. Z reguły zanikają one po kilku miesiącach, jednak u kilku procent pacjentów mogą pozostać w sposób trwały,
• Po zabiegach należy nosić przez okres od kilku godzin do kilku tygodni bandaż uciskowy (od rana do wieczora). Czas i rodzaj leczenia uciskowego zależy od ilości i wielkości (kalibru) leczonych żylaków, z reguły przy większych żylakach trwa ono kilka tygodnia, przy najmniejszych (teleangiektazje- pajączki) nie zawsze jest ono konieczne. Odpowiednie zalecenia wyda nam lekarz wykonujący skleroterapię - nie zapomnijmy zapytać!
• Po zabiegach pacjent powinien chodzić! Wieczorem w dniu zabiegu może wziąć (raczej chłodny) prysznic. Leczenie nie wymaga zwolnienia z pracy, pacjent może normalnie kontynuować swoje zwyczajowe zajęcia sportowe. Wszystko to ma na celu uniknięcie niebezpieczeństwa zakrzepicy, do jakiej mogłoby dojść gdyby pacjent nadmiernie się "oszczędzał" i był np. unieruchomiony w łóżku. Tradycyjnym zaleceniem większości flebologów po zabiegu - jest powrót pacjenta do domu na piechotę, nie zaś samochodem - jako pretekst do godzinnego spaceru!

Na koniec uwagi co do przyszłości skleroterapii - wydaję się, iż nowe możliwości wiążą się z zastosowaniem tak zwanych "pianek" - to jest leków obliterujących w postaci wytwarzanej doraźnie przed zastrzykiem pianki. Utrzymuje się ona dłużej w miejscu wstrzyknięcia, powodując precyzyjnie zlokalizowaną reakcję w postaci zarastania naczynia, nawet dużego kalibru. Wydaje się, iż po przeprowadzeniu kontrolowanych badań klinicznych otworzy to możliwości skutecznego stosowania skleroterapii tam, gdzie była ona dotychczas nieskuteczna bądź nadmiernie ryzykowna - czyli w leczeniu niewydolności głównych pni żylnych (VSM i VSP). Leczenie takie będzie oczywiście możliwe pod kontrolą badania USG (echoskleroterapia). Jeśli potwierdzi się skuteczność takiego postępowania - klasyczne leczenie chirurgiczne zyska wreszcie rozsądną, a co ważniejsze - względnie tanią alternatywę.

 

LECZENIE OPERACYJNE

W leczeniu żylaków nie może ono być traktowane jako "ostateczna broń", trzymana "w rezerwie" aż do czasu, gdy wszystkie inne metody leczenia okażą się nieskuteczne. Wręcz przeciwnie - dość często leczenie operacyjne bywa pierwszą metodą, od której zaczynamy leczenie u konkretnego pacjenta - wtedy mianowicie gdy diagnostyka (USG, Doppler) wykazuje iż mamy do czynienia z wysokim refluksem i niewydolnością dużego pnia żylnego - przypomnijmy sobie rozdział o przyczynach żylaków. Dopiero po usunięciu źródła refluksu możemy jako skuteczne uzupełnienie zabiegu zastosować skleroterapię czy też zabiegi ambulatoryjnej miniflebektomii.

Na dzień dzisiejszy leczenie operacyjne pozostaje najczęściej stosowaną metodą leczenia żylaków i jego dominującej pozycji nie zmieniło wprowadzenie różnorodnych "nowych" technik, takich jak kriochirurgia (krioobliteracja i kriostripping), wewnątrznaczyniowa obliteracja prądem wysokiej częstotliwości czy wewnątrznaczyniowa obliteracja laserowa. Wobec tych metod narosło wiele nieporozumień, a to głównie w związku z ich reklamą jako metod nieoperacyjnych, jako "alternatywy dla operacji". Tymczasem w metodach tych bądź nadal usuwa się żyłę tak jak w klasycznym strippingu, tylko przy użyciu innego instrumentarium (kriostrpping), bądź wymagają one uzupełnienia o klasyczne chirurgiczne zaopatrzenie ujścia żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej w przypadku jego niewydolności (obliteracja prądem lub laserem). Stąd wynikać mogą spotykane nierzadko nieporozumienia z pacjentami, którzy oczekują leczenia "bezoperacyjnego" a są kładzeni na stole operacyjnym, poddawani znieczuleniu ogólnemu lub miejscowemu i operowani, tylko inną metodą (!). Wydaje się, iż problem leży we właściwej informacji dla pacjenta i unikaniu "namawiania" do danej metody "żerującego" na jego obawach przed operacją. Nie ma na dziś żadnych realnych dowodów na wyższą skuteczność obliteracji prądem wysokiej częstotliwości i obliteracji laserowej nad należycie wykonanym klasycznym leczeniem chirurgicznym, są natomiast dowody na znacząco niższą skuteczność i większą ilość powikłań i nawrotów po zastosowaniu kriochirurgii, z której świat się powoli wycofuje. Tyle uwag ogólnych.

Leczenie operacyjne ma na celu nie tylko proste usunięcie żylaków (tak je spostrzegają pacjenci). W rzeczywistości celem operacji (w kolejności ważności) jest:

• Likwidacja wszystkich źródeł REFLUKSU z układu głębokiego do żył powierzchownych. Bez usunięcia źródeł refluksu kolejne cele cząstkowe są w ogóle nieosiągalne bądź leczenie jest nieskuteczne. Przypominam rozdział o przyczynach żylaków!
• Usunięcie poszczególnych, niewydolnych żył (żylaków), zarówno tych widocznych, jak i niewidocznych - lecz niewydolnych i mających znaczenie jako źródła refluksu,
• Zapobieganie rozwojowi powikłań, w tym najgroźniejszego - rany żylakowej
• W miarę możliwości zapobieganie nawrotom żylaków w przyszłości.
• Poprawa wyglądu kończyny (cel kosmetyczny)

Operacje spełniające wszystkie te cele - w praktyce wymagają usunięcia całkowitego lub częściowego głównych pni żylnych układu powierzchownego - czyli VSM i VSP. Nazywamy je OPERACJAMI RADYKALNYMI.

Równie często,a nawet częściej - wykonywane są mniejsze zabiegi - tak zwane miniflebektomie. Operujemy tak wtedy, gdy badanie przedoperacyjne wykaże, iż główne pnie żylne (VSM i VSP) są "zdrowe" (wydolne), nie ma istotnych źródeł refluksu, a stwierdzane u pacjenta żylaki nie mają swego źródła w niewydolności ujść żylnych. Takie operacje mają w zasadzie jedynie cel kosmetyczny, musimy wykonując je pamiętać, iż nie zapobiegają one rozwojowi żylaków w przyszłości.

O tym, jaką operację należy wykonać - decyduje, jak już wielokrotnie wspominałem - przedoperacyjna ocena układu żylnego w badaniu USG i dopplera.

Niezależnie od rodzaju operacji (radykalna czy kosmetyczna) w leczeniu operacyjnym dąży się obecnie do jak najmniejszej inwazyjności.

Chirurgia stara się osiągnąć jak najlepsze efekty przy jak najmniejszym wkraczaniu w integralność ciała ludzkiego - to oczywiste. Jednak staramy się nie tylko jak najmniej wkraczać w ciało ludzkie w sensie fizycznym - chcemy także jak najmniej naruszać rytm życia i pracy naszego pacjenta, nie przerywać jego codziennych zajęć. Czy nie lepiej spędzić noc po zabiegu we własnym łóżku zamiast w szpitalu? Pytanie retoryczne! Stąd światowym trendem w leczeniu żylaków są zabiegi ambulatoryjne i chirurgia jednego dnia.

Mniejsza inwazyjność to oczywiście mniejsze nacięcia skóry, w technice miniflebektomii Mullera maja one raczej postać 1-2 milimetrowych nakłuć niż rzeczywistych nacięć i ślad po nich zanika całkowicie już po kilku miesiącach. Coraz częściej spotyka się zdanie, iż efekty kosmetyczne miniflebektomii Mullera są lepsze niż skleroterapii (brak przebarwień skóry).

W operacjach radykalnych chirurgia posługuje się najczęściej tzw. strippingiem. Pod tą nazwą kryje się metoda usuwania żyły bez potrzeby nacinania skóry na całym jej przebiegu. W dwóch miejscach na początku i na końcu żyły (np. w przypadku VSM: nad kostką przyśrodkową i w pachwinie) wykonuje się małe nacięcia skórne, przez które uwidacznia się i wypreparowuje żyłę. Następnie do wnętrza żyły wprowadza się specjalną sondę (stripper) i po przeprowadzeniu jej do przeciwległego otworu ("nawleczeniu" żyły na sondę) żyłę usuwa się przez jej podskórne wyrwanie na stripperze(stripping egzoluminalny).

 

Coraz częściej żyłę usuwa się poprzez jej "wywinięcie" na drugą stronę (stripping endoluminalny), co zmniejsza uszkodzenie tkanek okołożylnych (rysunek). Technika strippingu jest względnie łatwa, jej wykonanie nie różni się zasadniczo pomiędzy poszczególnymi ośrodkami chirurgicznymi. W czym więc tkwi przyczyna różnych rezultatów operacji radykalnych? Można się jej dopatrywać w różnym zaawansowaniu schorzenia, właściwej kwalifikacji do zabiegu itd. Obecnie jednak podkreśla się zasadniczą rolę właściwego zaopatrzenia ujścia żyły odpiszczelowej dla zapobiegania wczesnym nawrotom żylaków. Otóż żyła odpiszczelowa (VSM) winna być podwiązana "wysoko", to jest tuż przy swoim ujściu do żyły udowej. W ten sposób unika się pozostawienia tzw. kikuta, zawierającego niewydolną zastawkę ujściową, umożliwiającego nawrót żylaków poprzez uchodzące do niewydolnego ujścia VSM tzw. obocznice anatomiczne. Operacja z pozostawieniem kikuta nie spełnia opisanych już kryteriów operacji radykalnej - nie usuwa bowiem źródła refluksu. Spójrzmy na rysunki.

Czy możemy wiedzieć czy nasz chirurg właściwie zaopatruje ujście żyły? Po pierwsze możemy go o to spytać- jeżeli nie słyszał o nawrocie z kikuta (neocrosse) możemy z czystym sumieniem zrezygnować z jego usług. Jeśli już mieliśmy wykonany zabieg i żylaki szybko nawróciły - odpowiedź da nam badanie USG i Dopplera. Pewne informacje wyciągniemy też z umiejscowienia cięcia (blizny) w pachwinie - jeśli jest ono wysokie (w fałdzie pachwinowym lub powyżej niego) - chirurg miał przynajmniej techniczną możliwość właściwego (wysokiego) podwiązania VSM. Jeśli cięcie znajduje się dobrych kilka centymetrów poniżej pachwiny - takiej możliwości po prostu nie było.

Operację radykalną - czyli usunięcie źródła refluksu i niewydolnego pnia żyły - uzupełnia zwykle usunięcie poszczególnych splotów żylakowych techniką Mullera - posługujemy się tu mikronacięciami (1-2mm) usuwając żyły specjalnymi haczykami (Mullera czy Ramelleta). Przebieg żylaków jeszcze przed operacją jest oznaczany specjalnymi pisakami, albowiem w pozycji leżącej żylaki, zwłaszcza drobne - zapadają się, i mogłyby umknąć uwadze operatora.

Efekty kosmetyczne mikronacięć są znakomite.

Nie podaję tu wiążących zaleceń pooperacyjnych dla pacjentów po operacji radykalnej - zbytnio bowiem różnią się one zależnie od techniki operacji, techniki i rodzaju znieczulenia, wreszcie zależnie od lokalnych zwyczajów. W przypadku mojego ośrodka zalecenia te są bardzo podobne do opisanych tuż poniżej zaleceń dla pacjentów po flebektomii ambulatoryjnej, z wyjątkiem spożywania posiłków, gdyż zabieg radykalny jest u mnie wykonywany w znieczuleniu ogólnym, zatem pacjent winien zjawić się w ośrodku chirurgicznym będąc na czczo.

Miniflebektomia może też być samodzielnym zabiegiem, a nie tylko częścią operacji radykalnej. Jako tzw. flebektomia ambulatoryjna może być z powodzeniem wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Podobnie jak w skleroterapii - nie jest wtedy konieczne zwolnienie z pracy ani zaprzestanie zwyczajowych czynności, spacery są nawet zalecane.

Ważne zalecenia dla pacjentów przy flebektomii ambulatoryjnej to:

Przed zabiegiem:

• Kończynę wydepilować lub ogolić bądź na kilka dni przed zabiegiem, bądź tuż przed nim (zależnie od zaleceń swojego chirurga , ja osobiście jestem zwolennikiem golenia tuż przed zabiegiem). Najgorzej jest, jeśli depilujemy lub golimy dzień przed zabiegiem - zwiększa to znacznie ilość infekcji skóry,
• Ostatnią kąpiel lub prysznic wziąć tuz przed zabiegiem, ponieważ kończyny operowanej nie można po zabiegu moczyć przez 5-7 dni,
• W przeddzień i rano przed operacją kończyny nie należy kremować żadnymi kremami ani maściami,
• Należy włożyć wygodne, luźne obuwie, ponieważ opatrunek pooperacyjny zaczyna się już w okolicy palców stopy i obejmuje z reguły co najmniej całe podudzie,
• W czasie zabiegu bielizna może ulec zabrudzeniu środkiem dezynfekującym lub pisakiem do znakowania żylaków (np. w żylakach okolicy krocza). Dlatego należy włożyć bieliznę, którą można łatwo wyprać oraz wziąć ze sobą zapasową bieliznę do zmiany,
• Nie należy obawiać się bólu, zarówno w czasie, jak i po zabiegu. Znieczulenie miejscowe jest bardzo skuteczne i działa jeszcze długo (6-8 godzin) po zabiegu. Jeśli będzie trzeba - po zabiegu można zastosować zwykłe i powszechnie dostępne środki przeciwbólowe (paracetamol, ibuprom itd.)
• W miarę możliwości unikać przed zabiegiem stosowania leków zawierających salicylany (aspiryna, polopiryna, acard itd.) gdyż zwiększają one tendencję do powstawania krwiaków (siniaków). Jeśli już zażyliśmy z różnych powodów (przeziębienie) np. aspirynę - poinformujmy o tym swojego chirurga, on oceni czy można wykonać zabieg, czy należy go odroczyć o kilka dni.
• Rano przed zabiegiem można normalnie zjeść śniadanie (jeśli zabieg planowany jest wieczorem - można zjeść obiad). Ważna różnica w odniesieniu do zabiegu radykalnego, do którego należy przyjechać na czczo.

Po zabiegu:

• Ważne jest, aby zacząć chodzić i intensywnie poruszać się już w dniu zabiegu i kontynuować to w następnych dniach. Nie ma konieczności leżenia, wręcz przeciwnie - unieruchomienie zwiększa szansę wystąpienia powikłania, w postaci zakrzepicy żylnej,
• Należy nosić bandaże elastyczne, tak jak zalecił chirurg, Niektórzy chirurdzy pozwalają na ich zdejmowanie na noc, jednak dopiero w następnych dobach - w noc po operacji jest to zakazane,
• Opatrunek może zmienić wyłącznie ten chirurg, który operował. Z reguły ma to miejsce w 24-48 godzin po zabiegu ( ja zmieniam opatrunek w 24 godziny po operacji),
• Po zmianie opatrunku należy nosić bądź bandaże elastyczne, bądź pończochy uciskowe przez następne 14-21 dni, jednak tylko w dzień, na noc należy je zdejmować,
• W czasie spoczynku, tak dziennego, jak i nocnego - nogi powinny być lekko uniesione w stosunku do tułowia (złożony koc, poduszka itd.),
• Pierwszy krótki, raczej chłodny prysznic można wziąć dopiero w 5-7 dobie po operacji,
• Bezpośrednio po zabiegu nie powinno się samodzielnie prowadzić samochodu - lepiej poprosić kogoś o odwiezienie do domu lub skorzystać z taksówki (ważna różnica w stosunku do skleroterapii, gdzie po zabiegu konieczny jest spacer)

Na koniec o powikłaniach operacji - według najnowszych badań prospektywnych ciężkie powikłania mogą dotyczyć 0,04% (inaczej: 1 na 2500) ogółu operowanych radykalnie, nie spotyka się ich po miniflebektomiach.

Do częstych powikłań, czy raczej nieuniknionych następstw operacji, zarówno strippingu, jak i techniki Mullera - należą krwiaki (siniaki) w tkance podskórnej. Znikają one samoistnie w ciągu kilku tygodni, często na ich okolicę stosujemy maści czy kremy z heparyną. Krwiaki nie mają żadnego znaczenia chorobowego, ale często niepokoją pacjentów. Należy po prostu uprzedzić o tym, że powstaną po operacji i znikną bez śladu.

Inne powikłania to:

• Miejscowe zakażenie - najczęściej w okolicy pachwiny ( ze względu na pocenie się, gromadzenie wydzieliny skórnej, otyłość).Objawia się bólem, obrzękiem, gorączką, czasami wyciekiem ropnym. Wymaga bezwzględnie oceny chirurga - pacjent po zabiegu musi zatem mieć możliwość szybkiego kontaktu telefonicznego ze swoim chirurgiem i bezzwłocznie poinformować go o tych objawach!
• Powikłania limfatyczne - wyciek treści chłonnej w pachwinie lub obrzęk limfatyczny. Są rzadko spotykane, najczęściej po wielokrotnych operacjach naprawczych w pachwinie, gdzie oprócz żył znajdują się naczynia i węzły chłonne,
• Powikłania neurologiczne - spośród nich najczęstsze są objawy związane z częściowym uszkodzeniem biegnącego wraz z żyłą odpiszczelową (VSM) na podudziu - nerwu udowo-goleniowego (n.saphenus). Objawiają się jako: brak lub osłabienie czucia skórnego nad kostką przyśrodkową, parestezje (pieczenie, swędzenie, drętwienie) czy wreszcie jako nerwobóle. Spotyka się je w około 25% zabiegów związanych z tzw. długim strippingiem VSM. Z reguły ustępują samoistnie w ciągu kilku miesięcy po zabiegu, czasami pomocna jest fizykoterapia, jedynie sporadycznie (poniżej 5% zabiegów) mają charakter nieodwracalny, bez szkody dla funkcji kończyny.

Omawianie możliwych powikłań na koniec rozdziału nie ma odstraszać od operacji - wynika z rzetelności, która powinna cechować każdego chirurga oferującego pacjentowi swoje usługi celem pozbycia się żylaków.

 

Pamiętajmy :

• żylaki to nie tylko defekt kosmetyczny, to postępująca choroba mogąca prowadzić do groźnych powikłań,
• niezależnie od tego, jaką metodę leczenia zastosujemy - powinniśmy się liczyć z możliwością ponownego pojawienia się żylaków, zwykle jednak znacznie mniejszych niż przed leczeniem.
• Systematyczna kontrola pozwoli nam wychwycić nawrót jeszcze w stadium mikrożylaków, możliwych do łatwego zlikwidowania w sposób ambulatoryjny (skleroterapia lub miniflebektomia),

Postarajmy się w miarę możliwości zebrać opinie od pacjentów, którzy już operowali się u wybranego przez nas chirurga - czy są zadowoleni, czy operacja spełniła ich oczekiwania, czy byli dobrze poinformowani o możliwych do osiągnięcia i oczekiwanych efektach zabiegu.

 

powrót»